Cinco grandes pilladas de las aseguradoras a sus clientes

Las aseguradoras calculan que un 1,22% de las reclamaciones son falsas

Cada año se entregan unos premios a las mejores investigaciones de las aseguradoras

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Imagen del Sherlock Holmes de Hayao Miyazaki
Imagen del Sherlock Holmes de Hayao Miyazaki

Si piensas en el empleado de una empresa aseguradora, probablemente venga a tu cabeza la imagen de un tipo en traje, atribulado por el exceso de papeles sobre su escritorio, que ya no sabe muy bien si su último expediente tramitado era el 08747BN o el 08747VN.

Sin embargo, en las empresas aseguradoras también hay un grupo de trabajadores con aires detectivescos, en cuyos quehaceres podría basarse la próxima serie de éxito en Netflix: son quienes investigan los fraudes.

Ellos juegan al gato y al ratón contra los defraudadores. Y los intentos son constantes: las empresas aseguradoras estiman que un 1,22% de los partes que reciben son fraudulentos, lo que suma 306.000 reclamaciones falsas en 2015, según los datos de la Asociación Empresarial del Seguro (Unespa).

Para llevarse una alegría frente a tanto impostor, las aseguradoras organizan un concurso de detección de fraudes y premian las mejores investigaciones. Y mantenemos lo que decíamos: a la vista de los casos premiados en esta edición, que se anunciaron el pasado jueves, hay argumentos excepcionales para una serie en Netflix.

T01 E01: Los atropellados

El primer capítulo comienza con el atropello de dos personas en una calle sevillana, a lo que le sigue otro atropello un mes más tarde en la misma provincia. En apariencia, son sucesos aislados, pero a un tramitador del seguro se le levanta la ceja al reparar en un detalle: las personas implicadas en ambos casos facilitaron un mismo número de teléfono de contacto. Y, tirando un poco del hilo, se llega a un tercer siniestro vinculado al mismo número de teléfono.

Las investigaciones continúan hasta descubrir que las personas implicadas en los siniestros están relacionadas entre sí y que se habían visto implicadas en un total 30 accidentes de tráfico. Este es el caso por el que los investigadores de Línea directa se llevaron el primer premio en la categoría de automóviles, lo que tiene un mérito especial si consideramos que el ramo de los vehículos concentra más de la mitad de los importes reclamados de manera ilícita: un 53%.

T01 E02: Solo un rasguño

Todo comienza en el escenario de un accidente: un coche destrozado se ha precipitado por un terraplén en una curva cerrada. La víctima está muy nerviosa, pero solo tiene un rasguño en la mano.

Las pesquisas descubren que ese mismo vehículo había sufrido meses antes un accidente y que lo habían declarado siniestro total. Al ser preguntado, el conductor sostiene haberlo adquirido en perfecto estado y a cambio de 21.000 euros. La fecha de compra, según su testimonio, es tan solo 19 días después de que se produjera el primer accidente.

¿19 días? Nuestro investigador piensa que es un plazo escaso para arreglar un coche tan desmejorado. Además, los desperfectos casi coinciden entre el primer y el segundo accidente. Sí, hay gato encerrado. Y ya tenemos las bases para la reconstrucción del caso.

La aseguradora logra demostrar que la factura de compra por importe de 21.000 euros era falsa, y que en realidad el asegurado no había adquirido más que un amasijo de hierros a cambio de 2.400 euros.

El conductor buscó una carretera aislada y con curvas para simular un accidente. Esa era la razón por la que no habían saltado los pretensores del cinturón de seguridad, la ventanilla del pasajero estaba bajada y, lo más evidente, el asegurado no presentaba lesiones de gravedad.

Otro caso resuelto por los investigadores de las aseguradoras. En este caso, la investigación, ganadora del tercer premio en la categoría de vehículos, corrió a cargo de la empresa Pelayo, cuya gerente nacional de fraudes, Rosa García, explica a Verne que el impostor había suscrito el seguro poco antes del accidente, algo común en los casos de fraude.

Al ser preguntada por el perfil que deben tener los investigadores contra el fraude, Rosa García nos cuenta que el olfato y la práctica son esenciales, pero que también debe complementarse con un buen sistema de coordinación en la compañía. Lo apuntamos para el cásting.

Rosa García también especifica que una de las normas esenciales para el investigador de seguros es que sea muy respetuoso con la presunción de inocencia.

T01 E03: El caso de las hemorroides

Para no aburrir a nuestra audiencia con accidentes de tráfico, el tercer capítulo de la temporada se refiere al segundo premio del concurso en la categoría de seguros personales.

En un momento dado, la aseguradora empieza a recibir reclamaciones procedentes de una clínica madrileña, todas ellas firmadas por un mismo cirujano y reclamando los gastos por operaciones de hemorroides y fisura anal. Hay un patrón en el perfil de los pacientes: mujeres jóvenes y de semejante posición socioeconómica.

La aseguradora contrata a un equipo de detectives que acude de incógnito a la clínica sospechosa para solicitar información. Al preguntar qué parte de la intervención podría sufragar el seguro, el médico ofrece una "pequeña triquiñuela": él entregaría la documentación como si fuera una intervención de cirugía general (supuesto cubierto por la póliza) en lugar de un caso de cirugía plástica (concepto no contemplado por el seguro). Y es que, aquí está el detalle más esclarecedor, el doctor no realizaba intervenciones relacionadas con hemorroides, sino que su especialidad era la cirugía estética.

Los detectives echaron un vistazo a las fotografías de las pacientes que había en redes sociales (aquí puedes encontrar algunos consejos para preservar tu intimidad en Facebook), las cuales terminaron por confirmar las sospechas: todas se habían operado la nariz. Este caso fue resuelto por Generali.

La contratación de detectives es algo común para investigar estos casos. Y es que, pese a los gastos, sale rentable a las aseguradoras: por cada euro invertido en investigar los casos sospechosos, las compañías logran evitar el pago de 32,90 euros en indemnizaciones indebidas, según un estudio de ICEA (Investigación Cooperativa entre Entidades Aseguradoras y Fondos de Pensiones).

T01 E04: Atún, claro

Como la segunda temporada de The Wire, este capítulo está ambientado en un entorno portuario. Una empresa dedicada a la cría de pescado contrata una póliza para cubrir el traslado de unos atunes vivos en jaulas hacia unas granjas de engorde ubicadas en las costas de Alicante y Murcia.

Pero algo falla en el camino. El buque que remolca las jaulas sufre una rotura en el timón y queda sin gobierno. Durante el proceso de rescate y vuelta a la navegación, las jaulas han sufrido daños y muchos atunes se han escapado. El valor de los atunes, según el asegurado, asciende a 1,7 millones de euros. ¿Seguro?

Nuestros investigadores empiezan a desmontar la historia, paso a paso. Primero, porque la embarcación no presenta daños en el timón. Segundo, porque no hay constancia de actuación alguna de los servicios públicos de salvamento marítimo. Tercero, porque hay rumores de que los atunes habían sido vendidos a un comprador distinto del previsto en la póliza. Cuarto, porque el comprador que finalmente ha recibido los atunes confirma la transacción. Quinto, porque la aseguradora constata que la empresa había contratado a un buzo para romper las jaulas y simular el siniestro.

Los hechos fueron puestos en conocimiento de la Guardia Civil, que detuvo al responsable de la trama e inició diligencias penales.

En este caso, resuelto por Mapfre, lo más llamativo es la cantidad asegurada: 1,7 millones de euros. Es un auténtico pastizal, pero se diluye si atendemos a que los intentos de fraude al seguro tuvieron un impacto de 550 millones de euros en 2015, según la estimación de las aseguradoras, a raíz de un sondeo elaborado por la Asociación Empresarial del Seguro (Unespa).

T01 E05: La rotonda

El último capítulo de esta temporada arranca con un coche que, aparentemente, ha entrado por las bravas en una rotonda, sin respetar las prioridades e invadiendo un carril hasta colisionar con otro vehículo.

Las dudas sobre el siniestro se desatan cuando el conductor del vehículo que causa el accidente menciona que los ocupantes del coche impactado parecían haber buscado la colisión. Al ahondar un poco en el caso, los investigadores descubren que los dos ocupantes del coche impactado tienen contratadas pólizas individuales de vida con tres entidades aseguradoras distintas. La existencia de un multiaseguramiento es algo que huele a chamusquina, así que las aseguradoras deciden investigar a los lesionados y descubren que, pese a las lesiones sufridas, llevan una vida perfectamente normal. También se descubre que ambos trabajaban como funcionarios en el País Vasco y han solicitado la incapacidad permanente absoluta a causa del accidente.

Este último hecho es especialmente significativo para Eduardo González Ercoreca, director de comunicación de Unespa, porque los defraudadores pretendían causar un perjuicio tanto a las aseguradoras de vida como a las arcas públicas, porque reclamaban la incapacidad total a la seguridad social.

Explica González Ercoreca que siempre ha habido cierta tolerancia social hacia estos engaños y que se han visto como una simpática muestra de picaresca. Pero, según él, deberíamos aprender a verlos como son en realidad: una grave estafa y un notable perjuicio para la sociedad. Bien pensado, la serie que proponemos tendría un trafondo triste: el de unos asegurados que, según las estimaciones, en 2015 intentaron llevarse ilícitamente unos 550 millones de euros de sus compañías.

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